Valor e aplicação da terapia psicológica via Internet
Autor: Alberto Bermejo Mercader
ano: 2001
Palavras-chave: Internet, terapia via Internet, terapia on-line, terapia off-line, dependência de Internet, dependência de sexo, telesaúde, ciberpsicologia, interacção hiperpessoal, correio electrónico (e-mail), terapia cognitiva, sexo
Resumo
As aplicações da Internet no âmbito da psicologia estão a crescer. Neste artigo fazemos uma breve revisão sobre uma área relativamente jovem - a terapia através da Internet - e comenta-se alguns estudos significativos realizados neste âmbito. Desta forma, explora-se a sua utilidade, a sua aplicabilidade, as questões éticas e as suas vantagens, dificuldades e eficácia. Finalmente, apresenta-se um estudo de caso (dependência do sexo na Internet) como exemplo de uma aplicação clínica de tele-assistência utilizando correio electrónico e Internet.
EFICÁCIA DA "TERAPIA PSICOLÓGICA" POR INTERNET
Se bem que, em termos de eficácia, nada seja comparável à psicoterapia tradicional “face-a-face”, são muitos os pacientes que podem beneficiar de uma "terapia à distância" mediante a utilização da internet. É certo que falar de "terapia à distância" talvez seja levar demasiado longe a capacidade do psicólogo para resolver os problemas de comportamento de um paciente. Efectivamente, será possível conseguí-lo? Deve a internet limitar-se exclusivamente a ser um meio de consulta ou orientação psicológica e esquecer o seu eventual uso como instrumento de "tratamento"? É a internet uma ferramenta potencialmente útil para levar a cabo uma terapia psicológica?
Um tratamento psicológico via internet pode ser levado a cabo com êxito nas seguintes situações:
• O paciente tiver dificuldades em recorrer à intervenção de um profissional na sua localidade.
• A perturbação do paciente o impedir inicialmente de recorrer à intervenção do psicólogo (por ex. problemas agorafóbicos, fobia social, etc.)
• Nos casos de transferências ou ausências por causas diversas.
• Se o paciente deseja manter-se no anonimato.
• Se a perturbação que apresenta não o impede de seguir instruções à distancia quanto à aplicação de estratégias e técnicas terapêuticas.
• Mostra facilidade de comunicação por esta via e competência na hora de trocar informação com o terapeuta sobre o seu problema.
• Embora podendo recorrer a um psicólogo perto da sua área de residência opta por este meio por estar familiarizado com este e por dispôr de recursos pessoais suficientes para abordar os seus problemas com apoio psicoterapêutico à distancia.
• A perturbação ou problema apresentado não são graves ou muito graves.
Não obstante, pode-se enumerar alguns inconvenientes no desenvolvimento de uma terapia por internet ou à distancia (não incluindo a vídeo-conferência), entre os quais se pode destacar:
• Ausência de comunicação não-verbal: No âmbito das Competências Sociais a comunicação não-verbal ocupa um lugar de destaque na hora de estabelecer um diagnóstico ou durante o estabelecimento de novas competências em pessoas com carências a este nível. As estratégias fundamentadas na comunicação não-verbal são indispensáveis em muitos programas de intervenção. Pessoas com problemas que denotam um déficit nesta área não ganharão particularmente com uma terapia por internet.
• Dificuldade (não impossibilidade) no estabelecimento de uma boa relação terapêutica: Os mandamentos "Rogerianos" de congruência, empatia e aceitação incondicional são difíceis de se estabelecer durante uma comunicação por chat (mensagens escritas) na Internet, precisar-se-ia de um bom domínio da linguagem e da comunicação escrita emocional. Numa intervenção que utilize programas de audio-conferência poderia contornar-se facilmente este inconveniente.
• Ausência de espontaneidade/naturalidade: São difíceis de transmitir numa intervenção por chat escrito.
• O problema da assincronia: É relevante na la terapia por e-mail, ou seja, mediante o intercâmbio de mensagens de correio electrónico. É frequente observar que os pacientes preferem respostas imediatas aos seus problemas e não aceitam demoras excessivas no seu correio.
• Dificuldade na avaliação do paciente: Quanto mais se sabe sobre o paciente, mais dados se tem para identificar os problemas que este apresenta. Não dispôr de informação verbal e não-verbal do paciente retirará fiabilidade e validade ao diagnóstico, o qual dependerá excessivamente da administração de testes e questionários e do que aquele escrever.
• Alargamento da terapia no tempo: Se não se utilizar áudio durante a comunicação terapêutica por internet, um tratamento psicológico pode extender-se no tempo excessivamente, já que o volume de informação que pode ser trocado por escrito será sempre inferior e mais lento do que se a sua transmissão utilizasse um sistema de áudio.
• O problema da segurança e da confidencialidade, sempre presente na Internet: No Journal of the American Medical Informatics Association: "Guidelines for the Clinical Use of Electronic Mail with Patients" apresentam-se algumas instruções e recomendações acerca da utilização do correio electrónico com pacientes ao nível dos seus aspectos legais, éticos, de confidencialidade e de segurança da comunicação. Os critérios em questão poderão ser encontrados nos seguintes endereços: www.amia.org/pubs/pospaper/positio2.htm e www.amia.org/pubs/pospaper/positio2.htm
• A dificuldade na implementação do tratamento: Como promover a motivação dos nossos pacientes? Como acompanhar a execução das tarefas que põem em prática? Como aplicar estratégias como o relaxamento, a dessensibilização sistemática, a reestruturação cognitiva, etc.? Tudo exige, no mínimo, muita imaginação.
• A utilização exclusiva de texto (correio ou chat): O processo pode perder robustez do ponto de vista "sensorial" ao não incluir a imensa gama de “tons” e “cambiantes” que se verificam e observam numa intervenção presencial. Numa intervenção “cara a cara”, provavelmente utilizam-se três ou mais sentidos: a visão, a audição, o olfato, o tacto, etc...
• A "invisibilidade" do terapêuta: Pode ser geradora de ansiedade ou confusão por parte do cliente não adaptado ao uso das novas tecnologias na comunicação terapêutica.
Entre as vantagens da terapia on/off-line destacamos:
• O aumento da frequência do contacto terapêutico: Não é preciso que se limite a umas quantas marcações pré-determinadas, sendo que se podem estabelecer comunicações mais frequentes (por eexemplo, diárias) com facilidade caso sejam prescritas, ou simplemente utilizar o correio electrónico como instrumento de contacto entre marcações presenciais mais espaçadas.
• Consultas mais simples, esclarecimentos, apoio ou aconselhamento psicológico são modalidades que podem ser levadas a cabo com toda a eficácia mediante o correio electrónico ou chat. Com frequência os pacientes simplesmente procuram informação relevante para o seu problema. Uma resposta clara e acertada, acompanhada por manuais ou guias de interesse ou ainda alguma bibliografia seleccionada pode ser uma forma adequada de aconselhar um paciente sobre o seu problema.
• A utilização do computador circunscrito a uma comunicação por internet facilita a possibilidade de arquivar na íntegra toda a comunicação estabelecida entre o psicólogo e o paciente.
• A flexibilidade do meio, o qual admite múltiplas formas de comunicação (chat, vídeo-conferencia, correio, comunicação telefónica, envio de arquivos, etc.), é sempre uma vantagem a destacar.
• Um tratamento através de comunicação escrita à distância facilita uma análise mais exaustiva da componente verbal, muito valorizada em modelos e escolas de orientação cognitiva: reestruturação cognitiva, terapia racional emotiva, centração na resolução de problemas, psicoterapia cognitivo-narrativa, terapia linguística de avaliação, etc. (Caro, 1997).
• A Internet favorece a rapidez na transmissão de informação e facilita a comunicação, inclusivé em pessoas com déficits de assertividade.
• Podem beneficiar de um tratamento por internet pessoas implicadas no trabalho na web e que se identifiquem com as mudanças que o desenvolvimento das novas tecnologias acarretam. Estas pessoas acomodar-se-ão facilmente a relações terapêuticas "hiperpessoais" (Walther, 1996) o que incrementará a sua motivação para a mudança, a sua adesão à terapia e a sua percepção de auto-eficácia.
• A "invisibilidade" do terapeuta pode favorecer a confidencialidade e o self-disclosure. O paciente pode ver-se, desta forma, menos tenso ou receoso caso tenha a percepção de que, ao expôr-se “cara-a-cara” numa psicoterapia com moldes “clássicos”, o seu problema psicológico poderá provocar a rejeição do psicólogo.
TRATAMENTO VIA E-MAIL: UM CASO
De seguida, comenta-se brevemente a intervenção que o autor realizou, utilizando, como meio de comunicação, o correio electrónico, num caso de dependência do sexo na internet. Neste sentido, exemplifica-se como se pode levar a cabo uma terapia off-line com o uso da internet.
Desde um ponto de vista metodológico, deve-se ter sempre em conta as limitações dos estudos de caso único ao nível da generalização de resultados.
A “dependência da internet”, como qualquer outra dependência cultural ou social (compras, trabalho, jogo, etc...) é semelhante, em muitos aspectos, à dependência de sustâncias (Echeburúa, 1994). Algumas pessoas que utilizam a internet de forma abusiva, quase exclusiva e descontrolada e interferindo na sua vida social e/ou laboral e/ou abandonando outras actividades, podem desenvolver uma dependência da internet (Bermejo, 1999). Na dependência do sexo na internet é fácil encontrar indicadores e evidências de dependência tanto quanto à internet como quanto à busca de estímulos sexuais na web para concretizar as suas próprias fantasias ou comportamentos relevantes na perturbação.
O caso que nos ocupa é o de um homem de 2X anos, solteiro, com parceira estável (durante vários anos e com uma boa relação). Verifica-se também uma boa adaptação no âmbito social-laboral. Em relação ao uso da web para a busca de páginas e chats de sexo/fantasias/excitação/masturbação, o paciente apresentava o seguinte quadro:
- Sinais de tolerância
- Síndrome de abstinência
- Frequente acesso à web
- Desejo persistente de limitar o uso da internet
- Importante inversão do tempo na internet
- Redução de actividades lúdicas ou sociais e persistência no uso da internet apesar de tudo
- Desejo incontrolável de "consumo sexual" no ciberespaço.
Como consequência da sua dependência, os seus problemas com a companheira aumentaram (diminuindo significativamente a frequência de contactos sexuais "reais" com esta), foram identificados problemas no foro laboral, a presença de pensamentos de culpabilidade e diversas alterações emocionais.
Para a avaliação decidi apoiar-me nos documentos escritos trocados por correio e em alguns questionários e auto-registos com os seguintes resultados:
* Questionario autobiográfico.
* ISRA (Inventário de Situações e Respostas de Ansiedade) de Miguel Tobal e Cano Vindel.
Pontuações: C(pc30), F(pc40), M(pc 20), Total: (pc25). Não se observaram sinais significativos de ansiedade.
* BDI (Beck).
Pontuação: 13. Depressão leve.
* MCMI-II. Inventário Clínico Multi-axial de Millon-II. Theodore Millon.
Pontuações (TB) das escalas mais significativas: Ansiedade (75), T. Abuso drogas (89), Narcisista (90), Agressivo/sádico (119), Passivo/agressivo (116). Observou-se uma possível perturbação de personalidade (o paciente rejeitou parcialmente estes resultados, estando disposto a seguir exclusivamente uma terapia centrada nos seus problemas "cibersexuais"). É difícil formular um diagnóstico definitivo sem poder contar com uma entrevista presencial mais extensa.
* Outros auto-registos
Entre os quais se conta um teste de dependência do sexo do “Grupo de Sexo-dependentes Anónimos”. Na figura 1 é apresentado um dos auto-registos elaborados pelo paciente.
O tratamento começou em Junho de 1999 e teve uma duração aproximada de três meses, com uma frequência de contacto por internet de uma vez por semana via email (com anexos). O paciente enviava informação com maior periodicidade. Os questionários de avaliação foram remetidos por correio convencional ao endereço postal do paciente, os quais foram devolvidos após correctamente preenchidos. O restante da intervenção manteve-se exclusivamente mediante correio electrónico. Com o primeiro envio postal de testes e questionários foi disponibilizada ao paciente uma cassete para relaxamento gravada propositadamente para este, e a qual consistia numa combinação de treino autogénico e auto-hipnose com adição de auto-instruções e auto-afirmações relacionadas com o seu problema. Foi estabelecido o compromisso de que levaria a cabo o exercício diariamente.
Com a mensagem de correio electrónico sempre se acrescentam anexos ou material de interesse para a terapia: informação sobre etiologia psicológica de algumas perturbações, psicologia da aprendizagem, planificação de actividades, informação psicológica diversa (ansiedade, depressão, dependência do sexo e internet, etc.), instruções para realizar exercícios e tarefas, treino de auto-instruções, centração na resolução de problemas, etc. As mensagens de correio destinavam-se a:
1. Substituir a entrevista terapêutica “cara-a-cara”.
2. Motivar o cliente para cumprir com o tratamento.
3. Responder a todas as suas dúvidas e questões (informação).
4. Perguntar continuadamente sobre a sua evolução e o ritmo de realização das suas tarefas, reforçando, dentro do possível, o seu cumprimento das instruções à distância.
5. Inserção de instruções directas e personalizadas de realização de actividades e tarefas para superar a sua perturbação.
6. Reestruturação cognitiva de algumas ideias distorcidas em relação à sua companheira e ao sexo.
7. Manter, dentro do possível, uma relação terapêutica empática.
O tratamento consistiu em:
1) Proposta de abstinência do uso da internet com fins sexuais.
2) Abstinência sexual (evitamento de contactos sexuais com a sua companheira e/ou masturbação durante as primeiras semanas).
3) Uso restrito da internet e controlo de estímulos.
4) Treino de relaxamento (para reduzir a sua ansiedade auto-informada).
5) Instruções e informação para controlar a sua ânsia por aceder a páginas e fóruns de conteúdo sexual.
6) Incremento de actividades positivas e agradáveis externas à internet.
7) Treino em auto-instruções.
8) Lentamente, recuperação da actividade sexual normal com a sua parceira, controlando as suas fantasias no possível (centrando-as na sua relação com ela) e mantendo a abstinência no comportamento de masturbação.
9) Numa fase posterior, exposição a estímulos sexuais na internet sem efectuar comportamentos masturbatórios, com o objectivo de fortalecer a sua "recuperação subjetiva" e ganhar auto-confiança.
10) Auto-controlo na utilização da internet, uma vez superado o passo 9.
11) Sugestão de mudanças do seu estilo de vida actual e estratégias de resolução de problemas.
12) Prevenção de recaídas.
Na finalização, o paciente manifestou um controlo significativo de todos os seus problemas, uma diminuição das suas alterações emocionais, uma recuperação da sua satisfação (no casal, na vida laboral, etc.), iniciando-se um processo de "eliminação" dos seus sentimentos de culpabilidade. A pontuação no BDI foi de 2; contudo, não se observaram mudanças nas pontuações no ISRA. Na Fig. 2 pode observar-se uma transcrição de uma das últimas mensagens do paciente. Durante alguns dos meses posteriores, o paciente remeteu breves mensagens confirmando o seu controlo sobre o seu problema, tendo normalizado a sua sexualidade e evitando aceder a websites de conteúdo pornográfico.
CONCLUSÕES
A psicologia clínica não deve alhear-se dos contínuos avanços que se produzem no âmbito da comunicação e das novas tecnologias, esperando-se que a terapia psicológica por internet experimente um notável desenvolvimento no nosso país.
A oferta de profissionais na internet é muito extensa nos EUA e uma boa demonstração desse facto são os numerosos livros, publicações, fóruns e páginas web que existem sobre o tema, com informação sobre como desenvolvê-la, sobre as suas potencialidades, as suas vantagens e desvantagens, os problemas éticos e legais, os seus limites ou o modo de combinar esta nova forma de entender a psicología com a clínica clássica.
É merecedor de uma menção especial a importância e o papel desempenhados pela linguagem e pelas trocas de mensagens escritas neste tipo de comunicação terapêutica. As novas orientações cognitivas narrativo-construtivistas dão um ênfase especial às construções e às histórias que o paciente relata, sendo a linguagem e a sua construção elemento de diagnóstico e de mudança terapêutica. A combinação da internet com tratamentos cognitivos fundamentados no material escrito do paciente pode produzir resultados interessantes, uma vez que existe a possibilidade de avaliação empírica em virtude do armazenamento informático dos conteúdos envolvidos.
É necessário que os “Colegios de Psicólogos de España” comecem a regulamentar e organizar a actividade terapêutica por internet e à distancia, abordando as questões éticas e legais implicadas, garantindo e acreditando a autenticidade e a fiabilidade dos psicólogos que disponibilizam estes serviços na internet, à semelhança do que é feito nos Estados Unidos por entidades privadas.
Sendo esta actividade relativamente jovem, é necessário incrementar os estudos e investigações para abordar os novos problemas que podem gerar-se nesta área e avaliar o seu impacto, a sua utilidade, a sua importância, as suas consequências, os seus custos, a sua exequibilidade, a sua eficácia, os limites da intervenção à distância, as considerações éticas e legais, etc.
Um grupo recentemente criado nos Estados Unidos [International Society for Mental Health Online (ISMHO) - ver www.ismho.org] abraçou este desafio, começando a sugerir novos objectivos, promovendo discussões e resoluções construtivas no âmbito da terapia por internet. O caminho a percorrer é longo, mas está aberto. Desafiemos, então, todos os entusiastas da psicologia e das novas tecnologias a que o percorram e nos mostrem os segredos e as potencialidades do desenvolvimento da terapia psicológica por internet num futuro surpreendentemente actual.
BIBLIOGRAFIA
* Allen, Brenda J. (1995): Gender and computer-mediated communication. Sex Roles. Vol. 32(7-8), Apr 1995, 557-563.
* Azy Barak, Phd (1999): Psychological Applications on the Internet: A Discipline on the Threshold of a New Millenium. Applied and Preventive Psychology, 8, 231-246.
* American Association of Applied and Preventive Psychology.
* Baron, Naomi S. (1998): Letters by phone or speech by other means: The linguistics of email. Language & Communication. Vol 18(2), Apr 1998, 133-170.
* Bermejo, Alberto F. (1999): Adicción a internet. Revista Informação Psicológica. Agosto 1999. Núm. 70, 27-30. Valencia.
* Caro, Isabel (comp.) (1997): Manual de psicoterapias cognitivas. Editorial Paidos; Barcelona.
* Clark, Lynn Schofield (1998): Dating on the Net: Teens and the rise of "pure"
relationships. Jones, Steven G. (Ed); et Al. Cybersociety 2.0: Revisting
computer-mediated communication and community. New media cultures, Vol. 2
(pp. 159-183). Thousands Oaks, CA, USA: Sage Publications, Inc XVII, 238.pp.
* Echeburúa, Enrique (1994). Evaluación y Tratamento de os Trastornos Adictivos. Fundación Universidad Empresa. Madrid. * Fink Jeri (Ed.) (1999): How to use computers and Cuberspace in the Clinical Practice of Psychotherapy, Londres, Jason Aronson.
* Gackenback Jayne, (1998): Psychology and the Internet. San Diego, Academic Press.
* Prieto J.M. y Kronheim, S. (2000): International Handbook of Cyberpsichology, Boston Adison-Wesley.
* Rothchild, Ellen (1997). E-mail therapy. American Journal of Psychiatry. Vol 154 (10), Oct 1997, 1476-1477.
* Saphiro, Daniel Edward; Schulman, Charles Eric (1996): Ethic and legal issues in e-mail therapy. Ethics and Behavior. Vol 6 (2), 1996, 107-124.
* Schneider, Paul L. (1999 a): Psychotherapy Using Distance Techology: A Comparison of Outcomes. Peper presentation: American Psychological Association 1999. Boston.
* Schneider, Paul L. (1999 b): Mediators of Distance Communication Techologies in Psychotherapy: Development of a Measure. Paper/Poster presented at American Psychological Association 1999: Boston.
* Spielberg, Alissa R. (1998): On call and online: Sociohistorical, legal, and ethical implications of E-mail for the patient-physician relationship. JAMA: Journal of the Americal Medical Association. Vol 280 (15), Oct 1998, 1353-1359.
* Walther, Joseph B. (1996): Computer-mediated communication: Impersonal, interpersonal, and hyperpersonal interaction. Communication Research. Vol 23(1), Feb 1996, 3-43.
Wilson, Geraldine; Lester, David (1998): Suicide prevention by e-mail. Crisis Intervention & Time-Limited Treatment. Vol 4